Percorso di Chirurgia Bariatrica: un cambiamento che coinvolge corpo e mente

Percorso di Chirurgia Bariatrica: un cambiamento che coinvolge corpo e mente

L’obesità è una malattia cronica, seria e debilitante, che colpisce circa l’11% della popolazione italiana, ed è causa di malattie metaboliche gravi che diventano croniche e difficilmente risolvibili con la terapia medica, tra cui le più importanti sono ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete mellito e apnee notturne.

Le persone con obesità patologica, inoltre, hanno un rischio aumentato di sviluppare neoplasie (colon, mammella), reflusso gastro-esofageo (si associa al 30 % dei pazienti), problematiche urologiche e dolori articolari da sovraccarico.

La chirurgia bariatrica, in questi casi, rappresenta una valida opzione terapeutica: si occupa, infatti, del trattamento chirurgico dei pazienti affetti da obesità e mira alla riduzione del peso e alla cura delle malattie associate, con interventi chirurgici di tipo diverso, a seconda del quadro clinico della persona, che permettono il calo ponderale ed un miglioramento della qualità globale di vita.

Il Professor Stefano Olmi, Professore Associato di Chirurgia Generale presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Oncologica e del Centro di Chirurgia dell’Obesità (centro di eccellenza SICOB) del Policlinico San Marco di Zingonia (Bg), che dal mese di aprile, visiterà anche presso Smart Clinic Villa Borghese di Roma, spiega nel dettaglio quali sono i passi principali per arrivare a sottoporsi alla chirurgia bariatrica.

Professor Olmi, quando si può ricorrere alla chirurgia bariatrica?

Secondo le direttive della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità, il trattamento chirurgico bariatrico è indicato solo quando:

§  il paziente presenta un’obesità patologica severa, ovvero ha un indice di massa corporea (IMC o BMI) >40
§  il paziente ha un indice di massa corporea compreso tra 30 e 39 ed è associato almeno ad una patologia importante correlata all’obesità (ipertensione arteriosa, diabete mellito, apnee notturne, patologie articolari, etc.)

L’età per sottoporsi all’intervento va dai 18 ai 70 anni.

Come si articola il percorso del paziente che vuole avvicinarsi alla chirurgia bariatrica?

Il primo passo consiste in una visita specialistica con il chirurgo bariatrico che, in base ai criteri sopra descritti, darà una prima indicazione sulla possibilità o meno di accedere alla chirurgia bariatrica.

In caso positivo, il paziente affronterà il percorso preoperatorio, necessario per poter scegliere l’intervento chirurgico più indicato, durante il quale verrà valutato da diversi specialisti con esperienza nell’ambito della chirurgia bariatrica.

È, infatti, proprio grazie alla collaborazione di un team multidisciplinare, composto da:

• chirurgo

• anestesista

• cardiologo

• psicologo

• dietologo

• dietista

che segue il paziente sia nel preoperatorio sia nel postoperatorio, che la chirurgia bariatrica trova la sua fonte di successo.

In base ai risultati degli esami del sangue di routine e delle valutazioni strumentali effettuate (gastroscopia, manometria, ecografia addominale, polisonnografia), possono essere richieste anche valutazioni aggiuntive di altri specialisti.

Nei pazienti con sintomi da reflusso-gastroesofageo oppure con la presenza di esofagite, oltre alla gastroscopia viene eseguita anche una manometria esofagea per valutare la pressione della valvola che si trova tra esofago e stomaco (LES o sfintere esofageo inferiore). Questo esame è fondamentale per la scelta dell’intervento in modo da curare anche il reflusso acido gastrico

È necessario anche un consulto psicologico?

La presenza di uno psicologo è fondamentale per valutare la stabilità emotiva del paziente, la sua comprensione e motivazione verso il cambiamento di stile di vita richiesto dopo l’intervento, perché la chirurgia bariatrica non solo modifica il corpo, ma richiede anche un sostanziale cambiamento psicologico e comportamentale da parte del paziente.

Quali sono i principali interventi bariatrici?

Possiamo classificare gli interventi di chirurgia bariatrica, in:

• Restrittivi come sleeve gastrectomy, sleeve con plastica antireflusso, Bariclip e plicatura gastrica che si basano sulla riduzione del volume gastrico;

• Misti come bypass gastrico, che riduce il volume della tasca dello stomaco e la superficie intestinale destinata all’assorbimento; 

• Malassorbitivi, come mini by-pass gastrico e SASI che sono mirati alla riduzione delle dimensioni dello stomaco modificandone il processo digestivo. 

Tutti gli interventi vengono effettuati dal nostro Team attraverso 4 piccole incisioni, in laparoscopia, con tecniche mini-invasive – anche avvalendosi della chirurgia robot assistita - che riducono lo stress chirurgico, il dolore e il sanguinamento permettendo tempi di recupero più brevi.

Si sente spesso parlare di Sleeve gastrectomy, ci può descrivere nel dettaglio come avviene questo intervento?

L’intervento di sleeve gastrectomy consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale). In modo schematico

o   Si divide lo stomaco in due parti in senso verticale utilizzando delle apposite suturatici meccaniche

o   La parte sinistra dello stomaco, che corrisponde a circa l’80% di tutto lo stomaco, viene asportata dopo averla isolata dalle sue connessioni vascolari con la milza

o   Lo stomaco che rimane in sede assume la forma di una “Manica” (= Sleeve) il cui volume sarà di circa 150-180 ml.

o   La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento.

o   Asportando il fondo gastrico si asportano anche i recettori della grelina che è un ormone che stimola la fame nervosa.

L’intervento deve considerarsi anatomicamente irreversibile per quanto riguarda la parte di stomaco rimossa.

La variante Sleeve Gastrectomy con fundoplicatio, o Rossetti Sleeve o Sleeve Modificata, eseguita dal nostro Team, si differenzia dalla Sleeve Gastrectomy per la presenza di una fundoplicatio (plastica antireflusso): una piccola parte del fondo gastrico viene utilizzato per avvolgere la porzione cardiale dello stomaco e l’ultima porzione dell’esofago, andando a rinforzare la valvola che si trova a tale livello. Questo rinforzo consente ai pazienti che hanno una malattia da reflusso gastro-esofageo, di evitarne la comparsa nel tempo. I risultati sulla perdita di peso sono del tutto sovrapponibili a quelli della Sleeve Gastrectomy “classica”.

Cos’è invece la Plicatura gastrica?

La Plicatura rappresenta un'evoluzione meno invasiva della Sleeve Gastrectomy. È un intervento completamente reversibile in cui la restrizione dello stomaco si ottiene ripiegandolo su sé stesso e suturandone una parte, in modo da ottenere una diminuzione dell’80% della capacità iniziale. Le funzioni dello stomaco, di cui viene ridotto solo il volume, vengono preservate e non si modifica il fisiologico transito del cibo ingerito.

E il Bariclip?

La gastroplastica con Clip (BariClip) è una recentissima tecnica chirurgica reversibile con approccio laparoscopico che consiste nel posizionamento sullo stomaco di una clip in titanio, rivestita da silicone, che divide lo stomaco in 2 porzioni verticali e, una volta chiusa, agisce creando una tasca gastrica, attraverso la quale può passare il cibo, ‘escludendo’ il resto dello stomaco. Non c’è quindi l’asportazione di una parte dello stomaco: la clip viene posizionata con una pressione sufficiente sulle pareti gastriche tale da mantenere chiusa la tasca gastrica formata, senza causare ischemia, ulcerazioni o lesioni alla regione trattata. 

L’obiettivo è favorire una sensazione di sazietà precoce, diminuendo così il desiderio di cibo e limitando il volume di cibo consumato.

I dati degli studi finora effettuati a medio termine sono incoraggianti:

• a più di 3 anni, oltre il 92% dei pazienti ha migliorato la propria qualità di vita grazie al dimagrimento conseguente all’intervento

• sembra ci sia un minor rischio di sviluppare problemi di reflusso gastrico post intervento

• le complicanze nell’immediato postoperatorio, come ad esempio la fistola, sono azzerate.

Parliamo invece del Bypass gastrico, in cosa consiste?

L’intervento classico consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti, viene a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il “tratto alimentare” a formare il “tratto comune”. La maggior parte dello stomaco e il duodeno vengono dunque esclusi completamente dal transito degli alimenti. L’intervento non determina l’asportazione di alcuna parte dell’intestino né dello stomaco e è da considerarsi reversibile. Dopo questo intervento lo stomaco, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali, ma esistono oggi, nei centri più attrezzati, metodi di indagine alternativi.

Il meccanismo responsabile del calo ponderale è dovuto a molteplici effetti:

• meccanico: restrizione indotta dalla tasca gastrica di esigue dimensioni e conseguente senso di sazietà alla sua distensione

• ormonale: influenza sulla secrezione di entero-ormoni e centri regolatori ipotalamici di fame/sazietà

• malassorbitivo: un parziale “malassorbimento” dei grassi

Infine, ci sono gli interventi malassorbitivi, come il mini by pass.

Il mini by pass consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica verticale, preposta ad accogliere il cibo e non più comunicante con il resto dello stomaco, che però viene lasciato in sede. Analogamente al by-pass gastrico, anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco e il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti. Il calo di peso corporeo è determinato dal meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta e da un senso di sazietà precoce di grado variabile. 

La SASI, invece, prevede la creazione di una tasca gastrica, realizzata mediante Sleeve Gastrectomy, ossia l’asportazione della grande curvatura e del fondo dello stomaco, e il confezionamento di un’anastomosi tra l’antro gastrico e l’intestino (ileo).

Se una paziente riprende peso o sviluppa reflusso gastroesofageo cosa si può fare?

Il successo della chirurgia bariatrica si basa da un lato sulla corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro sulla perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. Quando queste condizioni non vengono rispettate oppure il paziente NON cambia il suo profilo psicologico nei riguardi del cibo e le sue abitudini alimentari, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita sia di perdita caduta di peso. In questi casi, il chirurgo si trova di fronte al problema della Redo-Surgery, che richiede una grande esperienza non solo di sala operatoria ma anche d’interpretazione del quadro clinico, per passare a un intervento capace di conseguire un risultato brillante e duraturo.

Anche la comparsa di reflusso gastroesofageo molto sintomatico e con esofagite può necessitare di una revisione della procedura che può andare dalla riparazione di un’ernia iatale alla conversione di una sleeve in by pass.

Concludiamo con il follow up, quanto è importante?

Il follow-up, ovvero il periodo successivo l’intervento chirurgico in cui i pazienti sono sottoposti a controlli periodici, è importante quanto l’operazione chirurgica stessa per il raggiungimento degli obiettivi della chirurgia bariatrica.

La visita di controllo consiste nel colloquio con il chirurgo, la dietologa ed eventualmente la psicologa. Le visite vengono programmate a 1 mese dall’intervento chirurgico, a 3 mesi, a 6 mesi, ad 1 anno e dal primo anno in poi, annualmente. Attraverso i colloqui e la valutazione degli esami del sangue è infatti possibile: 

• seguire l’andamento della perdita di peso; 

• effettuare correzioni nell’abitudine alimentare; 

• correggere eventuali terapie; 

• prevenire, identificare e trattare l’insorgere di eventuali complicanze a lungo termine della chirurgia. 

Un paziente che non si attiene scrupolosamente alle visite di controllo, si espone al rischio di sviluppare complicanze anche severe che si potrebbero evitare con le indicazioni del chirurgo o della dietologa.

La chirurgia bariatrica è l’inizio di un viaggio che può avere successo solo con la valutazione multidisciplinare del paziente, la capacità di scegliere l’intervento migliore e la perfetta esecuzione dell’operazione chirurgica. Queste condizioni permettono il raggiungimento di ottimi risultati sia in termini di qualità di vita che di perdita di peso. Il paziente deve però migliorare il proprio stile di vita associando un’alimentazione sana e attività fisica.

Per informazioni sul percorso bariatrico o per prenotare una visita presso Smart Clinic Villa Borghese di Roma, si può contattare il numero 06 321 98 49 oppure utilizzare il nostro sistema di prenotazione.